郭振球教授运用茯苓导水汤治疗肾病水肿经验
　　〔关键词〕郭振球;肾脏疾病;肾性水肿;茯苓导水汤
　　郭振球(1926-2011),湖南中医药大学教授,我国首批中医诊断学博士研究生导师, 首批老中医药专家学术经验继承指导老师,"有突出贡献的专家",湖南省第六届政协委员,享受政府特殊津贴,国内知名的中医学家和中医教育家.曾任湖南中医药大学医学经典、诊断学教研室主任,药学系主任,世界传统卫生组织诊断学专业委员会主任委员, 国务院学位委员会博士点通讯评议专家, 国家自然科学基金委员会函议专家等职.从事医疗、教学、科研工作60余年,倡导微观辨证[1-3],提出主诉辨证法及十步有序辨证论治的临证方法[4-5],临证经验丰富,在肾病水肿治疗上主张应用茯苓导水汤随证治之,疗效显著.
　　水肿是一类临床常见病证,西医学中的急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征等肾脏疾病后期亦常伴见.
　　肾病水肿病程较久,患者正气日衰,又易复感外邪加重病情,因此该病缠绵难愈,影响患者的生存质量.
　　如何延缓病情,改善患者的生活质量,是历来医家十分关注的问题, 其病因病机也复杂.《素问·至真要大论篇》指出:"诸湿肿满,皆属于脾."又曰:"肾者,至阴也,至阴者,盛水也.肺者,太阴也,少阴者,冬脉也,故其本在肾,其末在肺,皆积水也."因此,水肿的发病与肺、脾、肾三脏密切相关.《景岳全书·肿胀》曰:"今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行,水不归经则逆而上泛, 故传入于脾而肌肉浮肿, 传入于肺则气息喘急."《诸病源候论·水病诸候·水通身肿候》说:"肾虚不能宣通水气,脾虚又不能制水,故水气盈溢,渗液皮肤,流遏四肢,所以通身肿也."指出水肿的病机是肺失宣降通调,脾失健运,肾失开合,导致水液停滞于体内.水肿的治疗,《素问·汤液醪醴论篇》提出"去菀陈莝"、"开鬼门"、"洁净府"三条基本原则.
　　郭老指出,本病临床所见患者多是本虚标实之证,治疗时除了发汗利小便,还应兼顾肺脾肾,宣肺健脾,行气益肾.郭老认为因病程较久,体质虚弱,不耐攻伐,亦多虚不受补,故当外散内利相结合,宜茯苓导水汤加减治疗.
　　茯苓导水汤出自《医宗金鉴·四十一卷之水肿治法》:"外散内利两解和者,茯苓导水汤."方中以茯苓,归心经、肺经、脾经、肾经,《日华子本草》曰其:
　　"补五劳七伤,安胎,暖腰膝,开心益智,止健忘,"《本草经疏》曰其:"甘能补中,淡而利窍……开胸腑,调脏气, 伐肾邪者, 何莫非利水除湿, 解热散结之功也",有渗湿利水,健脾和胃,宁心安神之效.泽泻味甘而淡,淡能渗泄,气味俱薄,利水而泄下,《医经溯洄集》云其具有"泻肾邪,养五脏,益气力,起阴气,补虚损之功."郭老认为二者相伍,利水而不伤正.白术、砂仁、陈皮健脾化湿;苍术健脾燥湿;大腹皮、槟榔、木香均辛香醒脾,行气化湿;木瓜和胃化湿;紫苏、桑白皮皆入肺,因肺为水之上源,宣肺则利水,有提壶揭盖之功.诸药相伍,气行则水行,水湿得利而不伤正.郭老治肾病水肿常用此方加减,收效甚佳.若尿少喘满加车前子、葶苈子等宣肺平喘;水肿较甚加薏苡仁、冬瓜皮、灯芯草等助渗湿行水之功;兼瘀血者加王不留行籽、丹参、红花等活血化瘀;身肿而痒者加僵蚕、佩兰、刺蒺藜等解毒止痒.
　　典型病案:文某,女,44 岁.2010 年3 月24 日初诊,主诉:双下肢凹陷性水肿1 年.现病史:患者4年前因颜面及下肢浮肿入院,诊断为"原发性慢性肾小球肾炎",经治疗症状好转.近1 年来出现双下肢浮肿, 并逐渐加重.查肾功能常规: 尿素氮:
　　7.76 mmol/L,肌酐107.1 umol/L,心电图、心肌酶均示正常,BP:140/80 mmHg.现症见:双下肢凹陷性水肿,皮肤轻度瘙痒,易疲乏,面色少华,小便量少色黄,大便正常.舌淡红苔白腻,舌边有齿痕,脉弦细.
　　诊断:水肿.证型:脾虚水滞.治法:健脾利水.方药:
　　茯苓15 g,泽泻5 g,猪苓10 g,桑白皮10 g,紫苏10 g,白术10 g,槟榔10 g,麦冬10 g,陈皮10 g,灯芯草3 g,大腹皮10 g,木瓜15 g,佩兰6 g.水煎服,日1 剂,共7 剂.二诊(2010 年3 月31 日),诉服上药后症状明显缓解, 皮肤已无瘙痒, 下肢水肿减轻,小便量多,但仍不思饮食.查舌淡红苔白,舌边齿痕,脉弦细.BP:140/90 mmHg.方药:前方去灯芯草,加天麻15 g,钩藤20 g,牛膝10 g,荷叶10 g.
　　水煎服, 日1 剂, 共14 剂.三诊(2010 年4 月14日),见下肢浮肿已不明显,纳呆,舌淡红苔白,边有齿痕,脉弦.查尿素氮:6.91 mmol/L,肌肝:95.5 umol/L;BP:140/80 mmHg.方药: 天麻15 g, 钩藤20 g, 茯苓10 g, 白术10 g, 桑白皮10 g, 紫苏10 g,木香10 g,陈皮10 g,木瓜15 g,荷叶10 g,甘草5 g.水煎服,日1 剂,共7 剂.嘱患者慎饮食,避寒温,勿劳累,调畅情志以善后.随访2 月,双下肢凹陷性水肿不显.
　　按语:患者久病,体质虚弱,脾失健运,水湿停滞,上射于肺,下壅于肾,三焦不通,水湿泛溢发为水肿.郭老考虑患者体质较弱,不耐攻伐,故选用茯苓导水汤.内以茯苓、泽泻、猪苓、陈皮、灯芯草利水道泄水湿,因势利导;外以紫苏、桑白皮宣肺气而利水;佐以白术、木瓜健脾和胃以除湿;大腹皮、槟榔行气利水;另加麦冬、甘草养阴生津,防渗泄太过而伤阴.
　　二诊因肿势已遏,去灯芯草以防渗泄太过;因血压偏高,郭老取其经验方"潜熄宁"之天麻、钩藤,加牛膝以平肝降压;不思饮食,故加荷叶醒脾和胃.三诊时,效不更方,继服7 剂以善后.全方外散内利,渗泄兼补,祛邪而不伤正,配伍精当,每有良效.