小儿阑尾切除手术，是普外常见的小手术。小儿因不能很好配合，必须在基础麻醉后才能顺利地进入手术室。术中选择全麻，因担心实行气管内插管全麻增加术中及手术后麻醉恢复期的并发症，小儿短小手术常选用非气管插管全麻或基础麻醉后复合椎管内麻醉的方法。喉罩具有操作简单、不会造成声带和气道损伤、应激反应反应轻、术后并发症少等优点[1]，并已广泛应用于临床麻醉的呼吸管理。我们观察并比较了应用氯胺酮静脉全麻、丙泊酚复合氯胺酮静脉全麻联合硬膜外阻滞、喉罩通气丙泊酚复合雷米芬太尼静脉全麻三种不同麻醉方式在小儿阑尾切除术中的可行性及使用效果，现报道如下。

资料和方法

一般资料拟行阑尾切除术的患儿60例，ASAⅠ或Ⅱ级，男34例，女26例，年龄2～6岁，体重12～21kg，随机分为丙泊酚复合氯胺酮组（A组）、丙泊酚复合氯胺酮全麻联合腰麻组（B组）、喉罩通气丙泊酚复合雷米芬太尼麻醉组（c组）。

麻醉方法术前禁食6h，禁饮4h，都在手术室外开放静脉输液，麻醉前静注阿托品0.01mg/kg，静注氯胺酮1mg/kg作基础麻醉，患儿入睡后进入手术室，监测ECG、BP、HR、SpO2。A组面罩吸氧2L/min，手术开始前静注氯胺酮2mg/kg，以后每隔10～15min或体动时静脉追加氯胺酮0.5～1mg/kg，保留自主呼吸，SpO2低于95%辅助呼吸；B组入手术室后，面罩吸氧2L/min，由助手给患儿摆左侧卧位，由资深麻醉医生行硬膜外穿刺成功后注药1.5%利多卡因，按5mg/kg剂量单次给药，术中微泵静脉给丙泊酚2～5mg/（kg·h），每隔10～15min或体动时静脉追加氯胺酮0.25～0.5mg/kg，保留自主呼吸，SpO2低于95%辅助呼吸。c组面罩吸氧4L/min，静注咪唑安定0.1mg/kg、丙泊酚2mg/kg、维库溴銨0.1mg/kg，诱导成功后喉罩置入，控制呼吸，监测平均气道压（PaW），术中维持微泵静脉注射雷米芬太尼0.05ug/（kg·min）和丙泊酚4～8mg/（kg·h）。

记录各组麻醉诱导及苏醒时间，记录术前静息时（T1）、基础麻醉后（T2）、切皮时（T3）、牵拉阑尾时（T4）、切除阑尾后（T5）、术毕时（T6）的MAP、HR、SpO2，喉痉挛、呕吐、术中影响手术操作的、鼓肠、体动及苏醒期躁动发生率。

统计分析计量资料用均数±标准差（x±s）表示。采用SPSS12.0统计软件行统计分析，組间比较用t检验。

结果

三组患儿性别、年龄、体重差异无统计学意义。

与T1比较，三组患儿T2时MAP明显升高、HR明显增快；A组T3～T6时MAP明显升高、HR明显增快（P<0.05﹚，B组T3时HR明显增快（P<0.05﹚，C组各时段血流动力学稳定。与A组比较，B组及C组术中T3～T6时MAP降低，HR明显减慢（P<0.05或P<0.01﹚。见表1。
        三组患儿术中及苏醒期不良反应发生情况，发生术中体动、鼓肠、气道辅助处理A组和B组明显多于C组；呕吐、苏醒期躁动例数A组明显多于B组和C组。见表2
　　A组诱导及麻醉时间最短，C组次之，B组最长；手术时间A组比，B组和C组长；苏醒时间C组最早，B组次之，A组最长。见表3
　　表1三组患儿各时段MAP、HR、SpO2的变化（x±s，n=20）
　　指标组别T1T2T3T4T5T6
　　MAPA组89±11104±13a114±12a110±10a112±11a110±9a
　　（mmHg）B组88±13102±10a92±10b90±13b92±12b95±12b
　　C组90±10103±12a89±10b88±13b87±12b92±10b
　　HRA组110±12125±11a140±12a145±12a139±12a130±11a
　　（次/分）B组109±12124±10a119±11b111±13b112±10b110±11b
　　C组108±13126±10a102±10c105±13c104±11c103±10c
　　与T1比较，aP<0.05与A组比较，bP<0.05，cP<0.01
　　表2三组患儿不良反应（例）
　　组别例数术中体动鼓肠气道辅助处理呕吐苏醒期躁动
　　A组20169a5a5a12a
　　B组205ab3ab6a6a1b
　　C组2000012
　　与C组比较，aP<0.05与A组比较，bP<0.05
　　表3三组患儿诱导或麻醉时间、手术时间及清醒时间（x±s，min）
　　组别例数诱导/麻醉时间手术时间苏醒时间
　　A组201.3±0.443.5±12.238.3±10.6
　　B组2012.2±1.2bc35.3±11.6a16.8±4.6ac
　　C组205.2±1.4a31.1±9.2a6.4±2.6b
　　与A组比较，aP<0.05，bP<0.01与C组比较，cP<0.05

讨论
　　小儿术前不配合，通常在作基础麻醉后进入手术室，氯胺酮是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用静脉全麻药最常用于小儿基础麻醉。因小儿气管插管的并发症多，包括插管损伤、喉水肿、导管扭曲、拔管后喉痉挛等[2]，小儿短小手术常选择非气管插管全麻，氯胺酮呼吸抑制不明显、镇痛良好、可保留呼吸，小儿腹肌薄弱，阑尾切除也常选择氯胺酮全麻，此种麻醉方式虽操作简单，但麻醉深度不易控制，全麻药用量不足，镇痛不完全，腹部手术易出现体动、鼓肠等，加上术中肌松效果不好影响术者操作，延长手术操作时间，加大剂量又易出现呼吸抑制，术后苏醒缓慢并常伴有苏醒期精神症状增加了术后管理的难度。
　　喉罩通气丙泊酚复合雷米芬太尼静脉麻醉中，喉罩植入简单、对气道刺激小及管理方便，其突出优点是消除对气管及喉头的机械性刺激，血流动力学变化轻微，术后咽痛发生率低[3]，保证正压通气且PaW〈20cmH20可避免发生胃内容物反流误吸的危险[4]。小儿呼吸道管理是儿科麻醉最重要部分，喉罩适合所有病人，包括小儿[5]，肌松药的应用为术者提供良好的手术条件，术中管理方便，并减少了全麻药的用量。丙泊酚和雷米芬太尼均为短效静脉麻醉药，起效迅速，半衰期短[6]，氯胺酮可减轻丙泊酚和雷米芬太尼的循环抑制，小剂量氯胺酮也有明显的镇痛作用，其依据在于氯胺酮的镇痛浓度（0.2mg/L）明显低于氯胺酮的催眠浓度（1.5～2.5mg/L）[7]，可预防雷米芬太尼的镇痛消失过快的反应，且不影响麻醉苏醒质量。

综上所述，喉罩通气下丙泊酚复合雷米芬太尼麻醉方式应用于小儿阑尾切除术，诱导及清醒时间短，术中血流动力学稳定，呼吸管理方便，可为手术创造良好条件，术毕清醒质量高，小剂量氯胺酮有良好的术后镇痛，且不影响麻醉苏醒质量。

参考文献
　　[1]马常青，邓乃封。喉罩临床应用的进展。医学综述，2006，12：1175-1177。
　　[2]邓燕忠.喉罩与插管对全麻患者血流动力学的影响.牡丹江医学院校报，2010，31：50-51。
　　[3]路一鸣，莫怀忠，陈伟.七氟烷吸入并喉罩气道管理在小儿手术麻醉中的应用.贵阳医学报，2009，34：561-562。
　　[4]MertensMJ，OlofsenE，EngbersFH，，etal.Propofolreducesperioperativeremifentanilrequirementsinasynergisticmanner：responssurfacemodelingofperioperativeremifentanil-propofolinteractions.Anesthesiology，2003，99：347-359..
　　[5]王英伟.小剂量氯胺酮的临床应用.发表于  国际麻醉学与复苏杂志，2006，27：381-382.