【摘要】目的 探讨左半结肠损伤一期修补的可行性及其指征.方法 回顾分析本院对23例左半结肠损伤患者施行一期手术修补的治疗过程.结果 术后发生肠瘘2例,后经瘘口充分引流、伤口换药、加强营养等综合治疗2个月左右均治愈;术后发生切口感染5例,经换药后15~40天均痊愈;全组无1例死亡.结论 左半结肠损伤后可一期手术修补,但仍应结合具体伤情和患者的个体情况.
　　【关键词】左半结肠  损伤  一期修补
　　结肠损伤是腹部外伤中较常见的腹腔内脏器损伤之一,占腹部创伤的10%~22%[1],目前还没有理想及统一的术式.右半结肠损伤Ⅰ期手术处理临床上已开展较多,而对左半结肠损伤Ⅰ期手术处理还较慎重.近年来随着外科操作技术上的进步,新型有效抗生素的出现,静脉高营养( TPN) 的应用,及术中、术后的特殊处理,使左半结肠损伤Ⅰ期手术治疗成为可能.
　　1  资料与方法
　　1.1 临床资料 我院1998年8月~2010年4月共收治56例左半结肠损伤病例,其中23例采取了Ⅰ期手术,男16例,女7例;年龄16~56岁,平均29.3岁.损伤至手术时间8小时内15例,8~12小时6例,12小时以上2例.左半横结肠9例,脾曲3例,降结肠6例,乙状结肠5例.开放性损伤17例,闭合性损伤6例.按F1int分级[2],Ⅰ级17例,Ⅱ级6例.
　　表1 左半结肠损伤Ⅰ期手术
　　1.2 治疗方法 23例均采用Ⅰ期手术,其中对损伤范围在1/2肠管周径之内,特别是腹膜后间位部位损伤和系膜缘部位损伤的,在创缘常规清创后行Ⅰ期修复20例,3例患者损伤范围超过1/2肠管周径,但患者一般情况较好,无其他严重合并损伤,受伤时间较短,腹腔污染不重的行Ⅰ期肠管切除吻合.术中常规行远近端肠管灌洗,术后远端结肠内常规放置肛管.
　　2 结果
　　术后发生肠瘘2例,后经瘘口充分引流、伤口换药、加强营养等综合治疗2 个月左右均治愈; 术后发生切口感染5例,经换药后15~40 天均痊愈; 全组无1例死亡.
　　3 讨论
　　结肠损伤一旦明确诊断应尽早手术,因其结肠独特的解剖和生理特点,损伤后处理较为复杂.传统的结肠损伤手术,一般采取Ⅰ期结肠造瘘、Ⅱ期手术治疗的方法.但两次手术均增加了患者的痛苦,加重了患者的负担,降低了患者的生活质量,加重了患者生理及心理负担.原Ⅰ期手术修复也仅限于升结肠、小口伤,F1int 分级为Ⅰ级的少数患者,随着医疗技术的不断发展及提高,特别是90年代初期对左半结肠的Ⅰ期手术又有了新的看法,认为肠腔内容物对肠黏膜上皮细胞具有重要的营养作用,提出了只要在手术时静脉适当应用抗生素和术中行肠腔机械性清除,结肠损伤Ⅰ期手术是安全的[3].本组23例中除2例有肠瘘外,其他患者均无吻合口瘘.
　　左半结肠损伤Ⅰ期手术的创伤小、并发症少、住院时间短、护理方便、费用低等优点,但存在吻合口瘘、腹腔感染甚至出现感染性休克危及生命等巨大风险,故对以下情况一般不宜行左半结肠损伤Ⅰ期手术:①有合并其他脏器严重损伤而危及生命的患者; ②受伤时间在8 小时以上特别是超过12 小时者,此类患者腹腔细菌的繁殖往往已不可避免; ③腹腔污染特别严重者;④60 岁以上老年、体弱患者或合并有糖尿病、肝硬化、肺结核等慢性病者; ⑤F1int 分级Ⅲ级者,因其肠系膜血运破坏严重而不宜Ⅰ期手术.
　　以往对结肠损伤的Ⅰ期手术适应证较严,而对左半结肠损伤Ⅰ期手术适应证更要严格掌握,这直接影响到患者的预后甚至生命.我们体会以下情况可以考虑采取Ⅰ期手术方式:①受伤时间不超过8小时,以6小时内最好;②患者一般情况较好,无其它影响营养不良的慢性病;③无合并其它重要器官损伤,术中无明显大出血及严重休克者;④腹腔污染较轻者;⑤F1intⅠ~Ⅱ级者,Ⅰ级者最好;⑥裂口较小(<1cm,或<1/4周径),裂口数<2个,裂口部位最好位于结肠的系膜缘一侧或腹膜后间位,且不影响肠管血运者.
　　术中处理直接影响有无肠瘘、腹腔感染等严重并发症的发生,决定着患者的预后.我们术中采取了以下措施:①术中肠内外减压:破口较大者,排空肠内容物,先用大量温盐水冲洗近远端肠腔,再用稀释碘伏冲洗肠腔,最后用0.5%灭滴灵冲洗,直至灌洗后流出清亮液体为止,创缘彻底清创后再行修补或吻合.②吻合注意事项:彻底清创,保证肠管血运,保证吻合口"口要正",无成角及张力.对损伤范围超过1/2肠管周径,行一期肠管切除端口斜性吻合术,以防止术后挛缩狭窄.③术中常规从肛门置肛管至破裂口或吻合口以上10~20cm,以利肠管内容为引流,促进裂口或吻合口愈合,降低吻合口瘘并发症发生.④腹腔冲洗:结肠开放性损伤腹腔污染不可避免,为了减轻中毒症状,降低术后腹腔内感染等并发症,我们在术中及关腹前均用大量的温盐水及0.5%甲硝唑冲洗腹腔,直到肉眼观察水为清水为止[4].⑤腹腔引流:术后常规于修补或吻合口处留置可冲洗的双腔引流管,于左、右下腹各放置硅胶引流管一根.⑥抗生素使用:术前半小时选用广谱抗生素静脉滴注,术中根据手术时间及腹腔污染情况追加静脉滴注抗生素,并加用替硝唑等抗厌氧菌的药物.
　　为使患者平稳渡过围手术期,尽量降低结肠漏等严重并发症发生,取得良好的临床疗效,提高治愈率,我院术后采取了以下措施:①术后常规TPN支持治疗:术后患者均在锁骨下或股静脉置深静脉营养管,行胃肠外营养,补充适当的营养和热量(糖、蛋白质、维生素、微量元素),一般配置31静脉营养输液袋,对病情较轻、破口较小者营养支持3~5d,后改为胃肠内营养,对破口较大、病情较重或切除吻合的患者营养支持10~15d为宜.对发生吻合口瘘的患者TPN治疗更显得有意义.②肛管的应用:本组术中虽常规于结肠内放置肛管,但术后仍要每日扩肛2~3次,以利肠内容物引流,减轻直肠腔内压力,保持"上空下通",尽量减少肠瘘等并发症发生.放置肛管亦可在方便术后每日用温盐水冲洗2次,以利远端肠管减压,消除可能的梗阻,进而减低瘘的发生率[5].③持续胃肠减压,因患者禁食时间要稍长,故注意补充足量的液体,维持水电解质平衡.④合理应用抗生素:使用广谱抗生素及抗厌氧菌(替硝唑等),若术后合并感染行分泌物培养后根据药敏选用敏感药物.⑤引流管的处理:保持腹腔引流管通畅,必要时冲洗腹腔,3~5d后根据引流液情况逐渐拔出腹腔引流管,但鉴于结肠瘘发生的时间可晚至术后14d,建议最后一根引流管拔出要超过2周为宜.
　　综上所述,我们认为对左半结肠损伤只要选择好适应证,注意术中手术技巧,重视术后围手术期的处理,行Ⅰ期手术治疗是安全可行的,临床上也能取得满意的效果.
　　参 考 文 献
　　[1]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:1340-1341.
　　[2]吴在德,吴肇汉,外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2 008:409.
　　[3]胡奎,徐建华.腹部闭合性损伤中结肠损伤诊治体会[J].浙江创伤外科,2009,5:486.
　　[4]熊盾.Ⅰ期手术治疗结肠损伤22例临床体会[J].中国现代药物应用,2010,4(6):56.
　　[5]潘光华.腹部闭合性损伤178例诊治分析[J].重庆医学,2006,35(22):2082.