【论文摘要】目的：探讨多点式有限切开复位双钢板治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗效果。方法：采用多点式切开复位双钢板治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的患者39例。结果：患者均获得随访，时间为6-24个月，骨折均获骨性愈合，根据Rasmussen膝关节功能评分法进行评定：优30例，良7例，可2例，优良率达89.7﹪。结论：多点式有限切开复位双钢板治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折，具有创伤小、操作简单、疗效确切、可有效预防继发内外翻畸形等优点。

【关键词】多点式；有限切开；双钢板固定；胫骨平台

现交通事故及其它高能量损伤多伴有复杂性骨折，尤其是关节的骨折，而膝关节具有强大的运动功能和复杂的解剖结构，复杂的胫骨平台骨折固定难度大，易出现切口感染、皮肤坏死、关节僵硬、继发膝关节内外翻畸形、创伤性关节炎等并发症，如何及早恢复关节功能、预防并发症的发生是当今创伤外科的研究热点。本院从2010年1月—2012年01月共接收39例SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折病例采用多点式有限切开复位双钢板治疗，89.7﹪患者获得良好效果，现报告如下：

1、材料与方法
　　1.1病例资料
　　本组39例，男27例，女12例，年龄19～65岁，平均年龄39.5岁，受伤原因：车祸伤27例，高处坠落伤8例，重物砸伤4例；合并颅脑损伤3例；合并开放软组织损伤8例，多发骨折2例，其中合并股骨远端骨折3例，合并胫骨远端Pilon骨折3例，伴骨筋膜室综合征1例；伴半月板损伤2例，前交叉韧带撕脱骨折4例。颅脑损伤待病情稳定后行手术，本组病例均待软组织改善后进行手术。病例按照Schatzker分型均为Ⅴ、Ⅵ型。
　　1.2手术方法
　　1.2.1多点式有限切开
　　平卧、连续外麻醉，使用气囊止血带控制出血，采用膝前外侧切口和膝内侧切口，于平膝关节面至骨折线远端4-5cm处采用多点有限切开，切开3或4个小口，根据平台塌陷情况及骨折线距平台的距离决定关节部切口的长度（一般为4至6cm）和是否需暴露骨折端的小切口，外侧小切口遵循髌骨外侧向内下沿胫骨前嵴外侧线，内侧小切口选在内侧副韧带及后斜韧带之间，长约2cm，显露关节面即可，远端小切口应在胫骨侧面及骨折线下方4-5cm，上下小切口通过骨膜及肌肉的隧道相通，通过骨膜肌肉的隧道复位骨折端及置入接骨板，不做皮下游离和肌肉骨膜的广泛剥离以保护局部血运，两纵形切口皮桥的宽度7cm以上。
　　1.2.2胫骨平台的复位，植骨及合并伤的处理
　　对于胫骨平台骨折的压缩与塌陷，应在骨折面下撬拔复位，恢复内外侧关节面的平整，横向钻入克氏针临时固定（此过程需在C形臂X光机辅助下进行），在关节面下所遗留的空腔植入同种异体骨或自身髂骨条（对缺损较大的病例则采用大块骨和骨颗粒联合植骨），防止关节面发生塌陷，前交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折应将骨块复位，细克氏针钢丝张力固定，半月板损伤不应轻易切除，可缝合修复。
　　1.2.3双钢板固定
　　在胫骨平台及干骺端两侧各置入一块钢板形成合力支撑，通常外侧平台选用“高尔夫”形锁定板，内侧平台选用“T”形支撑钢板或重建板（是否采用锁定板根据情况而定），内外侧接骨板都通过有限切开的小切口于肌肉或骨膜下插入，并通过骨折线远端小切口调整钢板的位置，钻孔，拧入螺钉，内外侧两块钢板螺钉应相互错开，使拧入的螺钉不在同一个平面，（笔者通常先复位固定骨折相对简单侧，这样可使复杂侧复位的双侧平台骨折变成“单侧平台骨折”而使手术简单化）。这样通过骨膜或肌肉下隧道的简单操作，减少了组织和血运的损伤，术中必须在C臂机下行正侧位透视确认关节面平整及接骨板螺钉位置、长度合适。（见图1）
　　图1
　　1.3.术后及康复治疗
　　术后常规使用抗生素，伤口内持续负压引流24-48小时减少或避免因积血吸收不良所致的局部血肿和感染，若无交叉韧带及半月板的损伤者入病房后膝关节应过度屈曲致麻醉完全清醒，第2天行CPM机功能锻炼，并鼓励患者主动锻炼，防止膝关节的僵硬。术后致拆线膝关节屈曲达到120度以上，负重的增加根据X线摄片上的骨折愈合情况决定。

2、结果
　　术后X线片均提示关节面光滑平整，39例患者创面均一期愈合。患者均获随访，时间10-18个月，骨折均愈合。随访期间肤体无短缩，膝关节无内外翻畸形及关节僵硬，无内固定物松动折断，无腓总神经损伤及深静脉血栓症状，疗效良好

3、讨论
　　胫骨平台骨折按Schatzher分类分为V、Ⅵ型，在文献报道Schatzher分型对于指导平台骨折的复位及固定选择有重要指导意义。相对应于AO分型中的C2型骨折或C3型骨折[1]，膝关节严重损害，骨折复杂、极不稳定，可伴有交叉韧带损伤、内外侧副韧带损伤。由于高能量直接创伤，周围软组织损伤严重，容易合并神经血管损伤及骨筋膜室综合征等并发症。关节面及骨块很难达到理想复位以及固定，骨折复位丢失影响了手术效果，并且膝关节周围组织粘连及严重的合并症，是影响膝关节功能恢复的原因。SchatzkerV、Ⅵ胫骨平台骨折治疗的关键在于骨折解剖复位，坚强内固定，骨缺损植骨，减少软组织和血运的损伤，早期功能锻炼，减少并发症发生。
　　3.1手术方案的制定
　　重建胫骨平台的正常结构形态，恢复膝关节面的平整，减少软组织广泛性剥离和血运破坏，修复韧带的连续及半月板的完整性，是胫骨平台治疗成功的关键，其中有限多点切开双钢板固定是保证上述治疗效果和重要环节，直接影响创伤愈合，肢体关节功能恢复的质量。合理有效的治疗可以获得无痛、稳定、功能良好的膝关节。近二年来笔者一直采用双侧多点式有限切开减少了皮肤血运的破坏，准确的骨折复位，坚强的双钢板固定，突显了临床治疗效果。术前应根据骨折部位X线片.CT三维重建和MRI检查明确骨折移位情况决定切口部位与数量。
    3.2骨折复位及植骨的手术技巧
　　重建关节面平整，恢复膝关节正常间隙，保持正常膝外翻角（5-8度），是骨折复位的关键，塌陷的关节面经撬拔上抬后注意平台冠状面的左右高度平整，同时还应顾及平台矢状面的前后高度平整。平台下遗留的骨缺损区经植骨填充，填充骨量要足够，防止因局部骨量少，植骨的爬行替代受干扰，影响骨折重建的速度及质量，防止平台因后期肢体的承重再次出现塌陷。笔者一般取自体髂骨植骨或同种异体骨植骨，若缺损较大我们通常用大块骨支撑和小骨条植入。
　　3.3双钢板固定
　　通过多点切开的小切口及贯通的肌肉骨膜下隧道复位骨折，用点状复位钳夹持，钻入克氏针临时固定，C臂机正侧位透视，明确胫骨平台在冠状面和矢状面的复位情况，通过膝部内外侧小切口和隧道顺行各插入一块合适钢板，通常先固定骨折简单侧后用锁定板固定复杂侧，安放好后的双钢板在骨折部冠状面形成一个无底的“杯状”固定，强有力地支撑，合抱稳定胫骨平台及骺端的粉碎骨折和植骨块。克服了单侧一块钢板的偏心固定因强度不足、稳定性差，容易受各种应力作用而出现钢板螺钉松动断裂等情况，继发关节面塌陷、骨不连和迟发性膝关节内外翻畸形（见下图2）。
　　图2

4、结论
　　（1）双侧钢板固定胫骨平台骨折的刚度、强度及胫骨的稳定性方面均优于单侧钢板固定。
　　（2）双侧钢板固定胫骨平台骨折不仅满足胫骨生物力学的要求，同时又提高了胫骨平台骨折稳定性。双侧钢板对SchatzherⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折提供了更稳定和简便的复位内固定技术，可预防骨不连和继发膝关节内外翻畸形，允许膝关节早期大范围运动预防膝关节僵硬，有良好的临床结果。
　　（3）有限多点切开较传统切口，有利于减少血运破坏及皮肤软组织的保护，促进骨折及软组织的早期愈合，能有效预防切口皮肤坏死和感染。

参考文献
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　　[3] 刘瑶，茹江英，顾永强.微创内固定系统治疗复杂性膝关节周围骨折的近期疗效[J].中华创伤骨科杂志，2005，7（11）：1015.
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　　[6] 王岩主译.坎贝尔骨科手术学（第十一版）：第3卷第51章第3节，2472-2485.