【论文摘要】目的：分析院前急救中告知不力的原因，并探究其改进方法与对策。方法：对上海市医疗急救中心2010、2011年涉及医疗告知问题的投诉数据进行回顾性对照分析。结果：长期以来院前急救中的医疗告知义务常被忽略，随着市民维权意识不断增强，告知不力已成为院前急救医疗投诉及医疗纠纷的主要原因。结论：认真履行告知义务是降低院前急救中医疗投诉及医疗纠纷的重要措施。

【关键词】院前急救 主观性告知不力 客观性告知不力 知情同意权

2010年7月1日侵权责任法实施后，我中心发现患者对于院前急救医疗过程中的知情同意权、自我决定权、隐私权等民事权益日益关注。由于长期以来院前急救中告知义务未得到足够重视，使越来越多的患者运用该条款，将院前医护人员告知不力作为医疗投诉甚至是医疗纠纷司法诉讼的依据，而急救中心由此被判定承担侵权责任的案例也逐渐增多。如何减少医务人员因告知不力而导致医疗纠纷已成为亟待解决的问题。本文通过对2010、2011年中医疗投诉案例的分析，

以期找出院前急救中告知不力的原因，并提出相应对策，旨在为院前急救事业的发展提供决策参考。

1资料
　　1.1 一般资料
　　上海市医疗急救中心 2010年至2011年总计受理各类投诉451例，其中告知不力导致的医疗投诉81例。
　　1.2 告知不力分类
　　1.2.1 主观性告知不力
　　1.2.1.1 病危告知不力：医护人员到达现场发现患者病情危重，未及时告知转运途中存在的风险，包括病情加重、发生呼吸、心跳停止等，不利于患者本人或其近亲属做出是否对患者送院抢救、医院转医院或从医院送回家的转运决定。
　　1.2.1.2 送院告知不力：医护人员到达现场发现患者病情危重，病家要求送院抢救，而医务人员未及时向病家告知就近送院原则，对专科患者未告知专科病情及周围专科医院情况，对病家指定医院未告知是否有利于患者病情的救治。
　　1.2.1.3 死亡告知不力：医护人员到达现场发现患者呼吸、心跳已停止，未及时对患者近亲属告知。抢救结束后，在开具死亡证明前未对患者近亲属做好尸检告知。导致事后病家拒绝承认救护车到达时患者呼吸、心跳已停止的事实，并将死因归于急救医生的抢救不力。
　　1.2.2 客观性告知不力
　　1.2.2.1 拒绝告知：患者及家属对院前医护人员的病危、送院及死亡告知行为不接受，拒绝在告知书上签字，客观上造成告知义务无法完成，发生客观性告知不力。导致病家事后以无告知证据而指责医务人员告知不力。

2 结果
　　2.1 基本情况
　　上海市医疗急救中心2010年各类投诉中，医疗投诉共86例，其中因告知不力导致医疗投诉的52例，占医疗投诉的60%；2011年医疗投诉是77例，其中因告知不力导致医疗投诉的29例，占医疗投诉的38%。见表1。
　　2010年和2011年导致医疗投诉的各类告知不力情况见表2。
　　表1 2010、2011年因告知不力导致医疗投诉的例数及其占总医疗投诉比例
    　年份 医疗投诉（例） 告知不力导致的医疗投诉（例） 占医疗投诉的比例
　　2010 86 52 60%
　　2011 77 29 38%
　　表2 2010、2011年导致医疗投诉的各类告知不力情况及占总医疗投诉的比例
　　年份 病危告知不力 送院告知不力 死亡告知不力 拒绝告知
　　2010 22例（42%） 20例（38%） 7例（14%） 3例（6%）
　　2011 6例（21%） 7例（24%） 0例 16例（55%）

3 讨论
　　3.1 主观性告知不力的原因
　　我中心2010年医疗投诉中告知不力占60%，其中主观性告知不力占94%，2011年告知不力占38%，其中主观性告知不力占45%，可见主观性告知不力一直是主要原因。在医疗工作中，部分医护人员不重视告知工作， 误认为只要医疗行为及目的是善良的便可，忽视了患者知情同意权【1】。各急救中心都重视院前急救服务的出车反应时间、到达现场的诊疗常规、送院过程等，往往忽略院前告知义务。部分院前急救医护人员，尤其是新进医护人员法制观念淡薄，自身保护意识不强，对法律赋予的告知义务采取漠视态度，常常发生主观性告知不力，最终导致医疗纠纷并承担相应侵权责任。
　　3.2 客观性告知不力的原因
　　我中心2011年医疗投诉中告知不力下降23%，其中主观性告知不力下降49%。然而因病家拒绝签告知书引发医疗纠纷的客观性告知不力由上一年的6%上升至55%，已经成为告知不力中新的主要原因。院前急救的疾病具有突发性、紧迫性、危险性和不可预知性，患者及家属对突如其来的患病缺乏足够的心里准备，此时患者及其家属的认知水平、期望值和承受力与医疗救治的效果有一定的差距【2，3】，怕承担签字后果；个体的差异、特殊的时间和环境、疾病的紧急状态等都会让医患之间来不及沟通或沟通不充分【4】，这些因素导致越来越多的病家现场拒绝签字，造成事实上告知义务无法完成。同时随着市民法律维权意识的不断增强，有相当部分市民出现维权过度，对急救医生的告知行为无理由的故意拒绝签字接受，发生客观性告知不力。

4 对策
　　4.1 主观性告知不力的对策
　　我中心除了加强医务人员专业知识技能培训外，也非常注重其法律意识培养。在为群众提供有效、安全的院前急救服务的同时，尽量减少医疗纠纷的发生。2011年，中心专门聘请专职律师对原有告知书内容从法律层面进行完善，增加死亡病人尸检告知等内容。并大力加强急救医务人员，尤其是新进医务人员告知义务培训及宣教，提高其法制观念及自我保护意识。此外，还将告知书纳入日常病例质检内容，成为日常不定期抽查项目，督促医务人员不断加强对院前告知义务的重视，减少主观性告知不力发生。
　　通过以上措施，2011年，中心因告知不力导致的医疗投诉相比2010年减少了44%，告知不力导致的医疗投诉占总医疗投诉的比例降低了22个百分点。主观性告知不力占总医疗投诉比例减少了49个百分点，其中死亡告知不力下降为零。说明，上述措施是非常有效的。在今后的工作中，要更加重视医务人员法律意识培养和法律知识培训，在挽救病人生命的基础上，减少可避免的医疗纠纷。
　　4.2 客观性告知不力的对策
　　院前告知义务一般采取书面形式，由患者本人或近亲属在急救中心出具的告知书上签字确认。目前急救过程中因病家拒绝签告知书造成客观性告知不力的情况呈上升趋势，而一旦发生医疗纠纷，患者及病家又会以无告知证据来要求急救中心承担侵权责任。2011年前我中心遇此类情况，随车医生一般束手无策甚至现场与病家发生医疗纠纷。后我中心提出急救医生现场边实施急救边报110，由警方到现场保留告知证据的方式。虽采取此方式能暂时解决告知问题，但常会引起病家的强烈反感及抵触情绪，对后续抢救工作造成不利。目前我中心在逐步探索现场用录音笔口头告知并录音，或通过调度指挥中心电话告知并录音等方式完成告知义务，以确保证据完整性。同时加强对市民院前告知的宣教，让市民明白配合完成院前告知的必要性；此外加强医务人员告知态度培训，增加医患之间信任度也是针对病家拒绝告知的重要对策。

5 结论
　　医学具有复杂性和特殊性，医疗风险是客观存在的【5】。因患者的个体差异，医生即使采取相同诊疗措施也很难确保产生相同治疗效果，所以医疗服务合同与一般社会服务合同存在很大区别。医疗服务合同不是结果合约而是过程合约，而院前急救医疗服务大都为现场对症处理以维持生命体征，很难在现场立即产生诊疗效果，所以院前急救的重要性更是体现在急救过程大于急救结果。侵权责任法实施后，将举证责任由一元化变为多元化，保留告知证据成为医疗纠纷中医方的重要举证来源。患者因对医疗技术专业知识缺乏，无法指证医生在医疗技术方面的欠缺，因此对法律予以的知情同意权相当敏感。我中心近几年的医疗投诉和医疗纠纷中均可发现，患者及家属或多或少都会对院前告知不力提出质疑并以此为上诉理由。通过不断提高院前医护人员对告知义务的认识及告知态度，让医护人员明白严格执行院前诊疗过程中的每一项规范的重要性，充分尊重患者及家属的知情同意权，依法履行向患者及家属的告知义务，加强医患交流，增加医患互信才是真正规避医疗风险、降低医疗投诉和医疗纠纷的重要措施。

参考文献
　　1. 肖思洁. 认真履行告知义务，积极防范医疗纠纷[J].中国卫生事业管理， 2004 ，卷（期）： 470-471。
　　2. 胡辉莹. 心理学在急诊急救中的作用[J].中国急救医学，2004， 24（12）： 898-899·
　　3. 胡辉莹. 基层急诊工作中心理学规律的运用[J].中国乡村医药，2005，12（3）： 5-6·
　　4. 将兴华. 院前急救申可能引发法律纠纷的风险分析[J].中国卫生事业管理，2007，12； 832-833.
　　5. 史卫东，李艳丽。规范医疗告知义务，杜绝医疗纠纷发生[J]中国医疗前沿，2011，6（8）：94
　　作者简介：1.董钧，男，43，苏州医科大学，学士，主治医师，急救部副部长，研究方向：急救医学，院前管理
　　                    2.陆峰，男，48，上海市第二医科大学，学士，副主任医师，中心副主任，研究方向：院前管理，急救医学
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