婴儿猝死综合症（SIDS）一直是法医学和儿科领域的研究热点，尤其是在欧美洲、澳洲等发达国家，SIDS仍然是导致1个月到1岁婴儿死亡的首要原因。作为排除性诊断，难免引起猜疑和纷争。近年来，随着对SIDS广泛而深入的研究，对其病因、发病特点、危险因素及致病机制等都有了更明确的认识，也为临床救治、预防和法医鉴定工作提供了更多的依据。

1 婴儿猝死综合症（SIDS）的命名发展史
　　婴儿猝死综合症（sudden infant death syndrome， SIDS）是指[1]原因不明的婴幼儿突然的、意外的死亡。其多发生在一个月至一岁的婴儿，且大多是在摇篮里或小床上，故欧美的一些国家称其为“摇篮死（crib death）”。1969年第二届国际婴儿猝死死因专题讨论会上正式提出SIDS，由Bergman等[2]将其定义为“婴幼儿突然意外死亡，经全面的死后检查仍不能揭示其死因者”。这个定义也称西雅图定义，包括婴儿和幼儿的死亡，所以很多文献将SIDS翻译为婴幼儿猝死综合症。近二十年来学者们研究发现SIDS死者年龄集中在1岁以下；而且随着检验方法的进步，对排除其他原因死亡的要求也提高了。1989年，美国国立卫生院儿童健康与发展中心（national institute of child health and human development ，NICHD）组织专家委员会对SIDS再次定义。新定义[3]为“一岁以内的婴儿突然、意外的死亡，通过全面仔细的检查，包括完整的尸体解剖、现场勘验及临床病史审查均不能解释其死因者。”该定义将婴幼儿改为1岁以内的婴儿，并强调现场勘验和病史调查的重要性。2004年，来自欧洲、北美和澳洲等地学者在美国加州圣地亚哥对SIDS进行了定义和分型，即圣地亚哥定义[4]，定义为[4]“1岁以内婴儿在睡觉时发生了明显的致死性事件，经完整检验（包括全面尸检和对死亡环境及病史资料的调查）仍不能确定死因的突然死亡。”并将其分为4个亚型：ⅠA型、ⅠB型、Ⅱ型和分类不明的婴儿猝死。
　　但是因为各地区发展和条件存在差异，采用的SIDS标准不尽相同，有关SIDS的定义仍需进一步统一、明确。

2 婴儿猝死综合症的流行病学特点
　　（1）SIDS年龄 SIDS绝大多数在1岁以内，80%的SIDS死亡发生在1～5个月年龄组，2～4个月为发病的高峰期 。
　　（2）SIDS性别 性别差异不大，男婴稍多于女婴。目前认为男性可能由于生理调节机制成熟较迟，对SIDS比女性更敏感[5]。
　　（3）死亡时间和场合 多死于安静状态中，约90%～95%发生于睡眠过程中， 尤其是俯卧位睡眠，以凌晨3～10时多见[1]。
　　（4）常发生于发育营养良好的健康婴幼儿。
　　（5）流行病学研究表明，SIDS多发生于12月～2月份冬春寒冷季节；多见于低体重新生儿、早产儿、双胞胎或多胞胎；其母亲常是较年轻的多产妇，孕产期有吸烟过多、滥用药物、营养不良、贫血等因素。IDS在冬春季发病较高，这似乎与冬春季上呼吸道病毒感染高发有一定联系[6]。
　　（6）地区和种族差异。SIDS是西方国家婴儿死亡最常见的原因之一。相对于发达国家如北美、欧洲、及日本等，来自发展中国家的报道少见。日本对东西方国家之间SIDS率差异的解释是：可能由于发达国家和发展中国家社会经济环境的不同造成的，在发展中国家，其他婴儿死亡原因如感染、腹泻导致的脱水和营养不良仍然流行，所以，S1DS被掩盖和忽视。但西方国家对这种差异的解释是：SIDS发生率仍然存在种族和文化因素的影响，因为生活在发达国家的东方人比生活在同一国家的白种人SIDS率低[5]。

3 病因及死亡机制
　　SIDS的病因和死亡机制迄今尚未阐明。虽然国内外研究报道及学说很多，但都还不能被广泛接受。较一致的观点认为SIDS的病因是多因素引发的，婴儿自身因素、母亲因素及环境因素等均可引起SIDS[7]。
　　3.1 与婴儿有关的因素
　　睡眠呼吸障碍 （1）俯卧位睡眠是目前最广泛为人们所认识的可能导致SIDS的原因。Kemp等研究表明，猝死患儿71%呈俯卧位，尽管俯卧位睡眠时有因头部压迫鼻腔和下颌骨压迫咽部而引起呼吸道闭塞的可能，但这不是引起婴儿猝死的主要因素，主要的原因可能是俯卧位睡眠时呼出气体的重新吸入而引起的窒息[8]。（2）SIDS的发病与阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）有一定的相关性，其病因主要是呼吸道阻塞造成的缺氧和二氧化碳潴溜[9]。（3）动物实验发现小量吸入的反流液可引起支气管收缩和肺阻力增加，喉化学感受器受刺激，可造成喉痉挛，增加气道梗阻性呼吸暂停和心率减慢，从而证实胃食道反流可致呼吸道梗阻，引发SIDS。（4）Corwin等[10]对21880例外观健康的新生儿进行研究发现，啼哭声音特殊的婴儿比哭声正常的婴儿死于SIDS的危险性大32倍，SIDS患儿有一个高的第一共振峰，并呈周期性频率比，他们推测SIDS婴儿哭声异常表明咽喉肌肉控制方面的异常，可能是脑干不能很好控制咽喉部肌肉，睡眠时导致呼吸道闭锁。
　　感染 SIDS患儿死亡之前常患呼吸道或胃肠道感染，而且SIDS的发病年龄高峰为1～4个月，这正是婴儿自身抗体不成熟，来自母体的抗体水平又逐渐下降的时期，容易受感染[8]，SIDS患者循环中和肺中有高于正常的 r-球蛋白浓度，提示高度暴露于感染[11]。病毒或细菌感染后，其毒素作用导致周围循环衰竭。轻微的感染在成人危害较小，但在婴儿则可引起严重的器官功能障碍。
　　心脏病变 心脏病变导致婴儿猝死一直是各国学者试图阐明的问题。（1）心脏病变导致婴儿猝死主要是心传导系统异常。有人[12]对SIDS患儿心脏传导系统的连续切片检查发现30%患儿有房室旁路存在。（2）赵玉铭等[13]采用ELISA法检测血中抗A自身抗体（抗Ro）和抗B自身抗体（抗La），认为在部分SIDS患儿血中可能存在来自无症状母亲的抗Ro或（和）抗La自身抗体，这些抗体可能通过心脏的隐性损伤引起先天性心脏传导阻滞导致婴儿猝死。（3）梁瑛等[14]报道，当QTc>0.50S以上，患者发生尖端扭转型室速或室颤等致死性心律率紊乱的可能性极大。QT延长综合征病情隐匿凶险，猝死发生率极高。
神经系统异常 对SIDS患儿的病理检查发现脑沟深部皮层下的白质及侧脑室周围白质软化，时间较久的还有神经胶质增生、钙沉积和空洞形成。脑干是呼吸和循环功能的中枢，同时也是自主神经功能的中枢。脑干的功能异常可能是SIDS的中心环节。如脑干神经元胶质化（brainstem gliosis）[15]等。
　　过敏 1979年美国田纳西州报道4例婴儿在接种白百破疫苗后不到24h死亡[16]。此后也有人报道食用牛奶或接触其他一些物质后很快死亡的病例。其死亡可能是由于对一种或多种抗原起特异性反应或者是由于潜在的免疫缺陷的结果。
　　代谢紊乱 孟淑珍 [9]等 对16例SIDS患儿的研究显示，慢性缺氧或缺血可能引起脑干儿茶酚胺神经元的改变，从而导致睡眠时呼吸和循环中枢调节功能障碍，成为SIDS的一个重要促发因素。另有报道认为，肉毒摄入缺陷和转运缺陷均可引起SIDS[8]。
　　早产儿、低出生体重儿、出生时低Apgar评分儿、分娩时孕龄>42周、宫内生长迟缓胎儿等均可增加发生SIDS的危险性[17]。
　　3.2 与母亲有关的因素
　　孕妇吸烟与母婴被动吸烟 有人[17]通过10000例出生婴儿和6000例死婴研究显示，死于SIDS患儿组中母亲吸烟的人数明显高于生存组。并发现吸烟孕母的SIDS患儿肺部神经内分泌细胞（PNECs）异常增生，为不吸烟孕母的SIDS患儿的2倍。PNECs具有多种生物效应，包括血管收缩和（或）支气管收缩效应、肽类释放、中枢或周围神经系统的神经递质和（或）神经递质的活性效应，以及促进生长等。PNECs异常增生后引起的功能紊乱可能成为引起SIDS病理改变的原因。
　　孕产期药物应用 妊娠期滥用美沙酮、海洛因、可卡因等药物的母亲，其婴儿SIDS的发生率可高达5.9%，为正常的4.19倍。而不同药物增加SIDS的危险性不同，其中可卡因可增加3倍，海洛因可增加5倍，美沙酮可增加7倍 。有的学者认为，缩宫素引产使子宫收缩，造成高肌张力可使脐带胎盘血管收缩，导致胎儿缺氧，增加生后SIDS的发生[8]。
　　胎盘异常 有学者对2017例SIDS患儿进行了分析。通过随机分组和统计学处理，结果发现妊娠期间孕妇胎盘异常（包括胎盘早剥和前置胎盘）导致SIDS是对照组的2倍，而胎盘早剥与前置胎盘导致SIDS的单独作用在统计学处理上无显著性差异。因此认为，胎盘早剥和前置胎盘是SIDS的高危因素[18]。
　　母乳喂养 在某些病例对照研究中发现，母乳喂养与SIDS发生率呈负相关。新西兰进行的全国范围的病例对照证实，调整某些社会因素，如社会经济地位、母亲年龄和婴儿出生体重后，非母乳喂养SIDS的相对危险度（OR值）从2.9下降至2.5。美国NICHD研究也得出同样结果，即母乳喂养对SIDS发病具有重要的保护作用[16]。
　　3.3 生活环境和温度
　　寒冷 从不同地区的流行病学研究看出，秋冬季SIDS发生率高于夏春季，85%的SIDS病例发生在秋冬季，且冬季死亡婴儿的年龄也偏小[19]。
　　过热 婴儿期产热能力增加而发汗能力相对恒定，睡眠时穿着过多或盖被太厚、睡眠环境温度过高都可导致婴儿过热。有学者[20]研究发现婴儿过热可增加呼吸暂停的发病率，部分SIDS患儿在临死前曾有异常过热和大汗淋漓的状态。
　　睡眠环境 国外学者认为如果内在的唤醒/喘息反应缺陷存在时，在非常柔软的床面上睡眠（如天然的纤维床垫）可能增加俯卧睡眠的潜在危险性。该研究还发现，婴儿与父母共享一床时SIDS发生率较婴儿单独睡于羊皮制床上用品时呈增加趋势，其原因有待进一步研究。
　　3.4 SIDS相关基因及其理论基础
　　20世纪9O年代后期，人们开始从分子一基因水平研究SIDS，现在已经发现的SIDS相关基因及其理论基础包括五种类型[21，22]：（1）离子通道蛋白基因与延长的QT间期；（2）5一羟色胺转移酶基因与脑干内5-羟色胺受体减少；（3）自主神经早期胚胎发育相关基因与自主神经失调；（4）烟碱代谢酶基因与吸烟是SIDS高危因素；（5）调节炎症、能量代谢、低血糖症和温度的基因与感染、低体重以及过热。
　　3.5 “三重危险模式（trip-risk model）”目前颇受重视。Wedgewood[23]于1972年提出“三重危险模式”，即：①易受伤害的婴儿（某些婴儿具有潜在的发育障碍）；②在关键的发育阶段（一般在出生2-4个月期间）；③受到外界不良因素（危险因素）的刺激。Rognum等[24]在此基础上加入了“基因性危险因素”作为潜在的危险因素。学者们认为其优势在于最大限度将各领域的信息都概括到了这3个主要方面[25]。

4 法医学鉴定
　　SIDS实质上是一种排除性诊断，法医学鉴定应遵循以下几个原则：①尸体剖验应全面、系统，除病理学及毒物检验外，必要时还应进行细菌学、病毒学和其他生化检验；②应调查SIDS者生前健康状况、病史、生存环境、死亡现场、睡眠姿势及衣被覆盖情况等；③严格排除各种暴力性死亡。
　　诊断为SIDS，首先必须符合SIDS的特点：①年龄多在1岁以内，2～4个月为发病的高峰；②性别差异不大，男婴稍多于女婴；③常发生于发育营养良好的健康婴幼儿；④多死于安静状态中，约90%～95%发生于睡眠过程中， 尤其是俯卧位睡眠，以凌晨3～10时多见；⑤案情调查、现场勘查、尸体剖验和相关的实验室检验不能发现死亡原因。

参考文献
　　[1] 赵子琴主编.法医病理学（第四版）（M）.北京：人民卫生出版社，2009：456.
　　[2] 裴丽君.婴儿猝死综合症的流行病学[J].国外医学妇幼保健分册，1996，（2）：78-80.
　　[3] 李玲，黄光照，等.婴儿猝死综合症的法医学鉴定[J].法医学杂志，2008，24（5）：361-364.
　　[4] 何锐.婴幼儿猝死综合症的研究进展[J].重庆医学，2006，35（16）：1499-1501.
　　[5] 孟淑珍，蒋立群，王华，等.脑干功能障碍与婴儿突然死亡综合征[J].急救医学，2001，8（3）：142—143.
　　作者简介：靳茜茜（1986-），女（汉族），山西长治人。硕士研究生，研究方向：法医病理学。
　　通讯作者：高彩荣（1960-），女（汉族），山西夏县人。教授，医学博士，博士生导师，主要从事法医病理学的教学、研究和检案工作。
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